Clinical-epidemiological characterization of patients submitted to hemodialysis according to the national kidney foundation, the kidney disease outcomes quality initiative ­ KDOQI in a hemodialysis reference center in the metropolitan region of São Paulo, Brazil

Introduction: hemodialysis is a treatment that helps in the survival of patients with renal failure, through an established cardiopulmonary bypass to carry out blood filtration, as a result, there is a need for a feasible, lasting and effective vascular access. There are two types of vascular access, arteriovenous fistulas, using autogenous veins or prostheses, and venous catheters. The indications for choosing the type of vascular access are related to the characteristics and restriction of use of each patient.Objective: to analyze the epidemiological, demographic and clinical profile of patients undergoing hemodialysis in two reference services in the metropolitan region of São Paulo, Brazil, and compare the clinical-surgical processes with those defined by the Kidney Guidelines disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI).Methods: data were collected in two public hospitals, with patients undergoing hemodialysis, through registration forms and medical records, from August to December 2016. The volunteers were informed about the procedures and objectives of the study and, after agreeing, they signed a consent form. The variables age, gender, weight, height, body mass index, hemodialysis time, types of accesses already used , complications related to the accesses and underlying disease were analyzed. Patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis of both genders, with no age restriction, were included. Patients not able to perform one of the techniques, arteriovenous fistula or catheter, were excluded . The collected data were compared with the Kidney guidelines disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI).Results: a total of 252 individuals were included, of which 182 are patients undergoing reference hospital treatment in the city of São Bernardo do Campo, SP and 70 patients at the State University Hospital Mário Covas, a State reference in the clinical management of patients undergoing hemodialysis care.Conclusion: chronic kidney disease is highly prevalent with progression to end-stage chronic kidney failure (dialysis). The definition of the epidemiological profile of the population undergoing treatment, as well as the journey of venous accesses for hemodialysis (catheters and fistulas), are fundamental for the multidisciplinary team's learning curve about complications throughout the course of the disease/treatment. Furthermore, the clinical-surgical management of this population is in line with the guidelines of the National Kidney Foundation. The treatment performed in these hemodialysis centers is efficient and in line with what the KDOQI recommends.

Early diagnosis of diabetic neuropathy and prophylaxis of diabetic foot / Diagnóstico precoce da neuropatia diabética e profilaxia do pé diabético

Introduction: the diabetic foot is one of the most serious complications of diabetes mellitus. About 50% of non-traumatic amputations occur in these patients. In addition, it is an important public health problem and constitutes a chronic and complex metabolic disorder that is characterized by impaired metabolism of glucose and other complications in essential organs for the maintenance of life. Objective: to evaluate the sensitivity and specificity of diabetic neuropathy using the Michigan self-assessment and physical examination in type 1 and type 2 diabetics. Methods: this is a cross-sectional study. The "Michigan Neuropathy Screening Instruments" classification was used to assess the degree of peripheral neuropathy, in which participants answered the questionnaire and were evaluated for the presence of foot lesions. All participants were stratified by the risk of developing foot ulcers according to the IWGDF protocol. Results: the sample had 200 participants. Regarding the IWGDF classification, 23 patients were classified as moderate risk (11.50%) and 61 as high risk for developing foot ulcers (30.50%). Using a cutoff of 2.5 on the physical examination score to diagnose neuropathy, a sensitivity of 97.62% and a specificity of 47.41% were obtained. Using a score greater than or equal to 6 in the self-assessment for the diagnosis of neuropathy, a sensitivity of 50.00% and a specificity of 94.83% were found. Conclusion: the association of the Michigan physical examination (high sensitivity) with self-assessment (high specificity) increases the accuracy for the diagnosis of diabetic neuropathy

Introdução: o pé diabético é uma das complicações mais sérias do diabetes mellitus. Cerca de 50% das amputações não traumáticas ocorrem nesses pacientes. Além disso, é um importante problema de saúde pública por ser um distúrbio metabólico crônico e complexo que se caracteriza pelo comprometimento do metabolismo da glicose associada a outras complicações em órgãos essenciais para manutenção vital. Objetivo: avaliar a sensibilidade e especificidade para neuropatia diabética da autoavaliação e do exame físico de Michigan nos diabéticos tipo 1 e tipo 2. Método: trata-se de um estudo transversal. Foi utilizada a classificação "Michigan Neuropathy Screening Instruments" para avaliação do grau de neuropatia periférica, em que os participantes responderam ao questionário e foram avaliados quanto a presença de lesões nos pés. Todos os participantes foram estratificados quanto ao risco de desenvolver úlcera nos pés de acordo com o protocolo do IWGDF. Resultados: a amostra contou com 200 participantes. Quanto à classificação do IWGDF, 23 pacientes foram classificados como risco moderado (11,50%) e 61 como alto risco para o desenvolvimento de úlceras nos pés (30,50%). Utilizando-se um corte de 2,5 na pontuação do exame físico para diagnosticar a neuropatia, foi obtida uma sensibilidade de 97,62% e uma especificidade de 47,41%. Utilizando-se uma pontuação maior ou igual a 6 na autoavaliação para o diagnóstico de neuropatia, foi obtida uma sensibilidade de 50,00% e uma especificidade de 94,83%. Conclusão: a associação do exame físico de Michigan (alta sensibilidade) com a autoavaliação (alta especificidade) tem melhor acurácia para o diagnóstico de neuropatia diabética.

Vascular accesses for hemodialysis in Ceará-Brazil / Acessos vasculares para Hemodiálise no Ceará-Brasil

Introduction: the ideal access for hemodialysis is represented by arteriovenous fistulas both as initial access and in use and are determinants of health care parameters for chronic renal patients.Objective: to evaluate vascular access for hemodialysis.Methods: this is a cross-sectional study, with a sample of 2513 individuals on hemodialysis in Ceará. Data were collected on age, sex, time of treatment, underlying disease, initial access and access in use. The data were divided into two groups, the interior of the state and the Metropolitan Region of Fortaleza, in the State of Ceará, and compared using the Student's Test (p<0.05).Results: the most common age group was between 19 and 64 years (73%). Men prevailed in both regions, 713 (63%) in the countryside and 792 (57%) in the metropolitan area. The most common cause of Chronic Kidney Disease was Hypertension 306 (27%), followed by Disease of undetermined cause 295 (26%) in the countryside; in the metropolitan region, Diabetes Mellitus 356 (26%) was the main cause, followed by Hypertension and Disease of undetermined cause, each with 344 (25%), p=0.001. In the countryside, 9% started treatment for fistula while in the metropolitan area 12%, p=0.011. 79% of patients in the countryside used fistulas and 81% in the metropolitan area, p=0.156.Conclusion: arteriovenous fistulas are more frequent as initial accesses in the metropolitan region than in the interior, but there is an equivalence of fistulas in use in both regions. Catheter is the main initial access route. The evaluation of vascular accesses in Ceará showed that hemodialysis services are able to maintain good parameters of care for patients with chronic kidney disease.

Introdução: o acesso ideal para hemodiálise é representado por fístulas arteriovenosas tanto como acesso inicial quanto em uso e são determinantes de parâmetros de atenção à saúde do paciente renal crônico.Objetivo: avaliar os acessos vasculares para hemodiálise.Método: trata-se de estudo transversal, com amostra de 2513 indivíduos em hemodiálise no Ceará. Foram coletados os dados da idade, sexo, tempo de tratamento, doença de base, acesso inicial e acesso em uso. Os dados foram divididos em dois grupos, interior do estado e Região Metropolitana de Fortaleza, no Estado do Ceará e comparados através do Teste de Student (p<0,05). Resultados: a faixa etária mais comum era entre 19 a 64 anos (73%). Os homens prevaleciam nas duas regiões, 713(63%) no interior e 792(57%) na zona metropolitana. A causa mais comum de Doença Renal Crônica era por Hipertensão 306(27%), seguida de Doença de causa indeterminada 295(26%) no interior; já na região metropolitana, Diabetes Melittus 356(26%) era a principal causa, seguida por Hipertensão e Doença de causa indeterminada, cada uma com 344(25%), p=0,001. No interior, 9% iniciaram o tratamento por fístula enquanto na área metropolitana 12%, p=0,011. 79% dos pacientes do interior usavam fístulas e 81% na área metropolitana, p=0,156.Conclusão: as fistulas arteriovenosas são mais frequentes como acessos iniciais na região metropolitana do que no interior mas há uma equivalência de fistulas em uso nas duas regiões. Cateter é a principal via de acesso inicial. A avaliação dos acessos vasculares no Ceará demostrou que os serviços de hemodiálise conseguem manter bons parâmetros de atenção ao portador de doença renal crônica.

Oclusão arterial aguda consequente a embolia paradoxal - relato de caso e revisão de literatura / Acute arterial occlusion resulting from paradoxical embolism - case report and literature review

Resumo A embolia paradoxal é a transposição de um trombo originário da circulação sistêmica venosa para a arterial através de um defeito cardíaco, mais comumente o forame oval pérvio (FOP). A manifestação mais comum é o acidente cerebrovascular. A oclusão arterial aguda (OAA) é rara, requer alta suspeição diagnóstica e corresponde a menos de 2% de todos casos de embolia arterial. O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a causa mais comum de elevação temporária do shunt direita-esquerda em pacientes com FOP e ocorre em pelo menos 60% dos casos de embolia paradoxal. Em 2019, um homem de 27 anos, sem fator para hipercoagulabilidade, deu entrada no Hospital Universitário do ABC, com quadro de OAA grau I Rutherford em membros inferiores secundária a tromboembolismo através de FOP prévio não diagnosticado, associado a trombose venosa profunda de membro inferior direito e TEP bilateral. O manejo incluiu anticoagulação plena e encaminhamento para cirurgia cardíaca.

Resumo A embolia paradoxal é a transposição de um trombo originário da circulação sistêmica venosa para a arterial através de um defeito cardíaco, mais comumente o forame oval pérvio (FOP). A manifestação mais comum é o acidente cerebrovascular. A oclusão arterial aguda (OAA) é rara, requer alta suspeição diagnóstica e corresponde a menos de 2% de todos casos de embolia arterial. O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a causa mais comum de elevação temporária do shunt direita-esquerda em pacientes com FOP e ocorre em pelo menos 60% dos casos de embolia paradoxal. Em 2019, um homem de 27 anos, sem fator para hipercoagulabilidade, deu entrada no Hospital Universitário do ABC, com quadro de OAA grau I Rutherford em membros inferiores secundária a tromboembolismo através de FOP prévio não diagnosticado, associado a trombose venosa profunda de membro inferior direito e TEP bilateral. O manejo incluiu anticoagulação plena e encaminhamento para cirurgia cardíaca.

The influence of a doppler ultrasound in arteriovenous fistula for dialysis failure related to some risk factors / Influência da Ultrassonografia Doppler nas Falhas de Fístulas Arteriovenosas de Diálise Relacionada a Alguns Fatores de Risco

ABSTRACT Introduction: The increasing prevalence of chronic kidney disease has increased the demand for arteriovenous fistula (AVF) care. The objective of this study was to assess the relationship between some risk factors for AVF failure (advanced age, female sex, diabetes, obesity, central venous catheter, previous fistula, and hospitalization) and having a Doppler ultrasound performed preoperatively. Methods: A prospective study was performed with 228 dialysis patients from Imperatriz, Maranhão. Half of the sample was randomly selected to receive preoperative Doppler ultrasound and the other half did not, from the period of October 2016 to September 2018. Results: There were 53 total failures corresponding to 23.2% of our sample, which is almost double that of the patients in the clinical group. Considering the failures and risk factors associated with the overall sample, there was a statistically significant association between a central venous catheter on the same side of the AVF with P = 0.04 (Odds Ratio 1.24) and obesity with P = 0.05 (Odds Ratio 1.36), which was not repeated in the Doppler ultrasound group individually. There was no statistically significant difference between the Doppler group and clinical group with respect to the amount of days of previous AVF hospitalization and failure. Conclusions: We concluded that the reduction of failures with an introduction of the Doppler was statistically significant in the overall sample, but establishing a relationship between specific risk factors and failure was only possible with two of the risk factors in the study - obesity and central venous catheter on the same side of the AVF.

RESUMO Introdução: A crescente prevalência de doença renal crônica aumentou a demanda por confecção de fístula arteriovenosa (FAV). O objetivo do presente estudo foi avaliar a relação entre alguns fatores de risco para falha da FAV (idade avançada, sexo feminino, diabetes, obesidade, cateter venoso central, fístula prévia e hospitalização) e a realização de ultrassonografia Doppler no pré-operatório. Métodos: Estudo prospectivo com 228 pacientes em diálise em Imperatriz, MA. Metade da amostra foi randomizada para receber ultrassonografia Doppler no pré-operatório. A outra metade dos pacientes não foi submetido a exame ultrassonográfico. O estudo incluiu pacientes atendidos no período de outubro de 2016 a setembro de 2018. Resultados: Houve 53 falhas (23,2%) em nossa amostra, quase o dobro do número dos pacientes no grupo clínico. Considerando as falhas e os fatores de risco associados à amostra geral, houve associação estatisticamente significativa entre catéter venoso central do mesmo lado da FAV (P = 0,04; Razão de Chances: 1,24) e obesidade (P = 0,05; Razão de Chances: 1,36), o que não foi reproduzido no grupo de ultrassonografia Doppler individualmente. Não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo Doppler e o grupo clínico em relação à quantidade de dias de internação e falha da FAV. Conclusões: A redução de falhas com a introdução do Doppler foi estatisticamente significativa na amostra geral, mas só foi possível estabelecer uma relação entre fatores de risco específicos e falha em dois dos fatores estudados, obesidade e catéter venoso central no mesmo lado da FAV.

Livedoid Vasculopathy: diagnosis and treatment in pregnant women / Vasculopatia livedoide: diagnóstico e tratamento em mulher grávida

Abstract Livedoid Vasculopathy is a disease characterized by occlusion of the capillaries of the dermis, without inflammatory signs. It begins with purpuric papules or macules that develop into painful ulcers, mainly involving the ankles and feet. In this case report, we describe diagnosis and treatment in a young pregnant patient, with excellent clinical response.

Resumo A vasculopatia livedoide é uma doença caracterizada pela oclusão dos capilares da derme, sem sinais inflamatórios. Tem início com pápulas ou máculas purpúricas que evoluem para úlceras dolorosas, com predominância na topografia de tornozelos e pés. Neste relato de caso, descrevemos o diagnóstico e a terapêutica em uma paciente jovem gestante, com excelente evolução clínica.

Diagnóstico e terapêutica precoce de vasculite leucocitoclástica: relato de caso / Early diagnosis and treatment of Leukocytoclastic Vasculitis: case report

Resumo Paciente do sexo feminino, 46 anos de idade, procurou o pronto socorro do Hospital Municipal Universitário apresentando lesões necróticas em membros inferiores associadas à síndrome consumptiva. Após anamnese e exame físico, obteve-se o diagnóstico de vasculite leucocitoclástica de modo imediato e econômico por meio da utilização de algoritmo específico de vasculites primárias, permitindo início precoce da terapêutica adequada. A boa evolução do quadro clínico ratificou a necessidade de se obter diagnóstico definitivo e início rápido da terapêutica.

Abstract A 46-year-old female patient presented at the emergency department of a Municipal University Hospital with necrotic lesions in lower limbs associated with wasting syndrome. She was diagnosed with leukocytoclastic vasculitis after physical examination and history-taking in a fast and cost-effective manner, using an algorithm specifically for primary vasculitis, enabling early and appropriate treatment. The good clinical outcome demonstrates the need to quickly make a definitive diagnosis and start treatment.

Efficacy Evaluation of a non-human experimental model for ultrasound-guided superficial venous puncture: clinical randomized assay / Avaliação da eficácia de um modelo experimental não humano para punção venosa superficial guiada por ultrassom: ensaio clínico randomizado

INTRODUCTION: The use of a venipuncture simulator facilitates technique learning and improves skills, which reduces the risk of venipuncture complications in humans. OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of a non-human experimental model for Ultrasound guided superficial venipuncture. METHODS: We randomized 39 nurses in two groups: A and B. The training had three steps: 1 - theoretical class, 2 - practical class, with the ultrasound device and 3 - ultrasound-guided puncture training in the non-human model. The group A participated in steps 1, 2 and 3 and group B in steps 1 and 2. After training, both groups were released for ultrasound guided venipuncture. RESULTS: The success in puncture in group A (n = 20) was 90% and in group B (n = 19) it was 68.42%. In the sum of the identification and the puncture times, the average of group A was 61.5 seconds (95% CI, 33.58; 106.95) and in group B was 148.0 seconds (95% CI, 114.54; 208.44), which was statistically significant (p = 0.007, without overlapping the interval estimates. CONCLUSION: Nurses who received training with the non-human model had better identification and puncture times.

INTRODUÇÃO: A utilização de um simulador de punção venosa, facilita o aprendizado da técnica e aprimora as habilidades, o que diminui o risco de complicações na punção venosa em humanos. OBJETIVO: Analisar a eficácia de um modelo experimental não humano para punção venosa superficial guiada por ultrassom. MÉTODO: Foram randomizados 39 enfermeiros em dois grupos: A e B. O treinamento apresentou três etapas: 1 - aula teórica, 2 - aula prática no aparelho de ultrassonografia e 3 - treinamento de punção guiada por ultrassonografia no modelo não humano. O grupo A participou das etapas 1, 2 e 3 e o grupo B das etapas 1 e 2. Após o treinamento, ambos os grupos foram liberados para punção venosa guiada por ultrassom. RESULTADOS: O sucesso na punção no grupo A (n = 20) foi de 90% e no grupo B (n = 19) foi de 68,42%. Na somatório dos tempos de identificação e de punção, a média no grupo A foi de 61,5 segundos (IC 95% 33,58; 106,95) e no grupo B de 148,0 segundos (IC95% 114,54; 208,44), o que foi estatisticamente significante (p = 0,007, sem sobreposição das estimativas intervalares. CONCLUSÃO: As enfermeiras que receberam treinamento com o modelo não humano obtiveram melhores tempos de identificação e de punção da veia.

Influência da escleroterapia ecoguiada com espuma de polidocanol na qualidade de vida na insuficiência venosa crônica de membros inferiores: resultados iniciais / Influence of polidocanol ultrasound-guided foam sclerotherapy on quality of life in lower extremity chronic venous disease: initial results

A insuficiência venosa crônica (IVC) não só representa um prejuízo na qualidade de vida (QV), como também gera um ônus aos recursos de saúde pública. A escleroterapia ecoguiada com espuma (EEE) vem se mostrando uma boa opção, porém, seu real impacto na QV ainda é incerto. Apresentamos aqui os resultados dos primeiros 27 casos de um estudo prospectivo longitudinal não controlado para avaliação da clínica e QV submetidos a EEE em portadores de IVC CEAP C4 a C6 com contraindicação de cirurgia convencional, com avaliação seriada da clínica por meio do Venous Clinical Severity Score (VCSS) e da QV com o questionário Assessment of Burden Chronic Disease - Venous (ABC-V). Observamos redução do VCSS de 22,2% (p < 0,001) na primeira semana e do score ABC-V de 37,8% (p = 0,003) no primeiro trimestre

Chronic Venous Insufficiency (CVI) is not only detrimental to patients' Quality of Life (QoL) but also places a considerable burden on public health resources. Ultrasound guided foam sclerotherapy (USFS) is a good treatment option, but its effect on patients' QOL is still unclear. This article presents the results from the first 27 patients in a prospective, longitudinal, non-controlled study for evaluation of the clinical and QOL impact of USFS treatment for CEAP C4 to C6 grade CVI with contraindications for open surgery. Clinical symptoms were measured with the Venous Clinical Severity Score (VCSS) and QOL by the Assessment of Burden Chronic Disease - Venous questionnaire (ABC-V). We observed 22.2% reductions in VCSS (p<0.001) in the first week after the procedure, and a 37.8% reduction in ABC-V scores (p=0.03) over the first 3 months

Algorithm for diagnosis of primary vasculitides / Algoritmo diagnóstico de vasculites primárias

Primary vasculitides are diseases with a wide variety of anatomical, clinical, radiological, and laboratory presentations. Primary vasculitides are difficult to diagnose because of the complexity of clinical presentation, which may lead to delayed treatment and increased financial costs of workup investigations involving non-essential tests. Our objective in the present study is to create an algorithm that helps diagnosis of Primary vasculitides. The algorithm presented in this article allows fast, simple and cost-effective diagnosis of primary vasculitides using just clinical concepts and a few laboratory tests

As vasculites primárias são doenças que possuem apresentações anatômicas, clínicas, radiológicas e laboratoriais muito distintas. Em virtude da complexidade dos quadros clínicos apresentados, as vasculites primárias são de difícil diagnóstico, o que pode promover um retardo no início da terapêutica, além de aumentar os custos financeiros da investigação propedêutica com exames não essenciais. O objetivo deste estudo foi criar um algoritmo que auxilie o diagnóstico das vasculites primárias. O algoritmo apresentado neste artigo permite a realização de diagnóstico rápido, simples e de baixo custo nas vasculites primárias, com a utilização de alguns conceitos clínicos e poucos exames laboratoriais

Influence of intraoperative findings on immediate flow through radial-cephalic arteriovenous wrist fistulas for hemodialysis access / Influência dos achados intraoperatórios no fluxo imediato de fístulas radiocefálicas de punho para hemodiálise

Background: Adequate flow through a newly created arteriovenous fistula depends on multiple characteristics of the vessels and patient comorbidities. Several studies have related preoperative findings to failure, but few have analyzed the influence of intraoperative findings. Objectives: To evaluate the predictive value of intraoperative findings on the immediate outcome of radial-cephalic arteriovenous wrist fistulas (RCAVF) by collecting data that are easily measured intraoperatively. Methods: We designed a cross-sectional study, in which a single surgeon performed 101 RCAVF in 100 patients at a single center. We analyzed the immediate postoperative flow, assessed by thrill intensity immediately after fistula creation, against patient demographics and intraoperative data. The following variables were analyzed: age, sex, comorbidities, length of vein visible at preoperative examination, macroscopic arterial calcification, maximum vein diameter, and length of stenosis-free vein, measured by cannulation with a urethral catheter during the procedure. The chi-square test was used both to eliminate possible bias introduced by side of venous access (left or right), and to determine predictive values of immediate thrill. Results: Side of access was not associated with any significant differences in variables. Absence of macroscopic arterial calcification, successful venous catheterization using a 6 French catheter or larger, and ability to advance it more than 10 centimeters along the lumen of the proximal vein were correlated with adequate immediate postoperative thrill (p = 0.004, p < 0.001, and p = 0.005, respectively). Conclusions: In this series of 101 RCAVF, both the diameter of the catheter and its progress through the proximal vein and also absence of arterial calcification had positive predictive value for achieving adequate immediate thrill after vascular access construction

O fluxo adequado de uma fístula arteriovenosa recém-confeccionada depende de múltiplas características dos vasos, bem como de comorbidades do paciente. Diversos estudos associam achados pré-operatórios e suas relações à falha do acesso, mas poucos analisam a influência dos achados encontrados no intraoperatório. Objetivos: Avaliar o valor preditivo desses achados no fluxo imediato de fístulas arteriovenosas radiocefálicas de punho (FAVRCPs) para hemodiálise através de coleta de dados facilmente mensuráveis do intraoperatório. Métodos: Um único cirurgião realizou 101 FAVRCPs em 100 pacientes, em um único centro. Analisou-se o fluxo do pós-operatório imediato através da intensidade do frêmito imediatamente após a confecção do acesso, e os resultados foram comparados com dados demográficos e achados intraoperatórios. As variáveis analisadas foram sexo, idade, comorbidades, extensão da veia visível ao exame físico, presença de calcificação arterial macroscópica, diâmetro venoso máximo e extensão de veia livre de estenose, avaliadas através da cateterização venosa com sonda uretral durante o procedimento. O teste de qui-quadrado foi utilizado tanto para excluir um possível viés de confusão pelo lado do acesso como para avaliar o valor preditivo das variáveis na intensidade do frêmito. Resultados: Não foi identificada diferença significativa nas variáveis segundo o lado do acesso. A ausência de calcificação arterial, a possibilidade de cateterização venosa com sonda de 6 French ou maior, e a sua progressão por mais de 10 cm através do lúmen da veia proximal tiveram correlação com frêmito imediato adequado ao fim do procedimento (p = 0,004, p < 0,001 e p = 0,005, respectivamente). Conclusões: Nesta série de 101 FAVRCPs, o diâmetro e a progressão de cateter 6 French ou maior através da veia proximal e a ausência de calcificação arterial apresentaram valor preditivo positivo na obtenção de frêmito imediato adequado de FAVRCP para hemodiálise

Tradução e adaptação cultural do questionário ABC-V (Assessment of Burden in Chronic-Venous Disease) para o português / Portuguese translation and Brazilian cultural adaptation of the Assessment of Burden in Chronic Venous Disease questionnaire (ABC-V)

INTRODUCTION: The Assessment of Burden in Chronic Venous Disease questionnaire (ABC-V) is a valuable tool for assessing the impact that chronic venous disease (CVD) has on patients' quality of life (QL). There was a need for a translated and adapted version suitable for use in the Brazilian population. CVD is becoming a public health issue as the incidence and prevalence are high. The ABC-V can be used to collect information on patients' QL and thus the development of a Brazilian version that facilitates research into the CVD population. OBJECTIVE: To provide translation and cultural validation of the Assessment of Burden in Chronic-Venous Disease (ABC-V) questionnaire for the Portuguese language. METHODS: The ABC-V was translated into Portuguese by two bilingual translators working independently. The translators then created a consensus version, which was translated back into English by two native English speakers. Finally all the versions were analysed by a committee of with expertise in translation and the two cultures involved. The committee produced a draft Portuguese-language version which was tested in a pilot sample of between 30 and 40 people. The committee evaluated feedback from the pilot sample on the clarity and comprehensibility of the draft version RESULTS: The draft version was completed by 31 patients at the Chronic Venous Diseases Department of Padre Anchieta's Teaching Hospital. With the analysis of the questionnaires used in the pre-test, it is possible to observe that in English, unlike Portuguese, verbs are often used in the passive tense. It also emerged that there was a need to use more colloquial terms and expressions so that the question would be easier to understand, whilst preserving the meaning of the original items. Changing the tone of the questionnaire in this way should make it more suitable for use with people from a wide range of socioeconomic levels, especially those with lower social status and less education. Because the questions are qualitative rather than quantitative they are more open to interpretation and elicit more subjective responses. This creates an additional difficulty in adapting the questionnaire for the Brazilian cultural context. The data from pilot-testing of the draft version was used to develop a translated and culturally adapted version of the ABC-V. CONCLUSION: A translated and culturally adapted version of the ABC-V suitable for use in Brazil has been developed and can be used to evaluate changes in the QL of Brazilian patients with CVD.

INTRODUÇÃO: O questionário ABC-V (Assessment of Burden in Chronic Venous Disease) representa uma importante ferramenta na avaliação da carga que a Doença Venosa Crônica (DVC) inflige na qualidade de vida (QV) de seus portadores. No entanto, para que ele possa ser empregado no estudo da população brasileira, primeiramente deve ser submetido a um processo de tradução e adaptação. A DVC apresenta alta incidência e prevalência, se tornando uma questão relevante à saúde pública. Desta forma, o questionário ABC-V ao buscar avaliar a DVC e influência na QV dos pacientes, qualifica diferentes aspectos e cria um parâmetro para que essa população afetada possa ser melhor estudada. OBJETIVO: Prover tradução e validação cultural do questionário Assessment of Burden in Chronic-Venous Disease (ABC-V) para a língua portuguesa. MÉTODO: O questionário ABC-V passou por duas traduções independentes para o português, por dois tradutores bilíngües. Em seguida, os tradutores deram origem a uma versão consensual, que foi retrotraduzida por dois tradutores de língua nativa inglesa, sendo geradas as versões retro traduzidas. Posteriormente, todas as versões foram submetidas à análise por um comitê de profissionais especialistas em tradução e na cultura dos países da versão original e da brasileira, e os tradutores envolvidos. O comitê produziu a versão pré-final em português, para o pré-teste. Consequentemente, deu-se o teste da versão pré-final do questionário, sendo testado em um N entre 30 e 40 pessoas. Finalmente, o comitê anteriormente formado reavaliou todos os relatórios feitos durante o processo e analisou se houve dificuldade de entendimento do questionário por parte dos indivíduos nos quais foi aplicada a versão pré-final. RESULTADOS: Foram entrevistados 31 pacientes na fase de Pré-teste no ambulatório de Doenças Venosas Crônicas do Hospital de Ensino Padre Anchieta. Com a análise dos questionários empregados no Pré teste, pode-se observar o fato de que na língua inglesa usam-se muito os verbos no tempo passivo, diferentemente do que acontece na língua portuguesa. Dessa forma percebeu-se a necessidade de usar termos e expressões mais coloquiais para que houvesse melhor compreensão das perguntas, porém sem alterar o sentido do autor e também para que sua intenção fosse mantida, principalmente para que o questionário possa ser adequado a diferentes níveis socioeconômicos, sobretudo àqueles com nível social e educacional mais baixo. Pelo fato de as perguntas não serem quantitativas e sim qualitativas, elas acabam dando maior abertura a interpretações diferentes e dependem da subjetividade de cada entrevistado, sendo relacionadas muito a "o que você pensa de", "como você percebe tal coisa", e isso também se apresentou como fator de dificuldade para realizarmos a adaptação do questionário à realidade da população brasileira. Com os resultados obtidos da fase de Pré Teste foi então elaborada a versão traduzida e adaptada culturalmente do questionário ABC-V. CONCLUSÃO: O questionário ABC-V foi amplamente traduzido e adaptado culturalmente para a língua portuguesa, estando apto para ser empregado no Brasil para avaliar a melhora da qualidade de vida em pacientes portadores de doença venosa crônica.

Hyperalgesic effect of subarachnoid administration of phentolamine in mice / Hyperalgesic effect of subarachnoid administration of phentolamine in mice / Efecto hiperalgésico de la fentolamina por vía subaracnoidea en ratones

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Painful phenomenon is one of the most important and complex experiences. Phentolamine is a non-selective alpha-adrenergic antagonist. The objective of this study was to compare the effect of increasing doses of phentolamine into subarachnoid space in rats in the modulation of painful phenomenon. METHODS: 84 male Wistar rats were divided into formalin and plantar incision groups, subdivided into six subgroups (n = 7). Control group received only saline (10 µL); active subgroups received phentolamine 10 µmg (GF10), 20 mg (GF20), 30 mg (GF30), 40 mg (GF40), and 50 g (GF50). In formalin group, pain was induced by injection of 50 µL of 2% formalin in dorsal region of right posterior paw. In plantar incision group, pain was induced by plantar incision and evaluated using von Frey filaments. Induction and maintenance of anesthesia were performed with 3% halothane for catheter placement into subarachnoid space and plantar incision. Statistical analysis was performed using the JMP program from SAS with 5% significance level. RESULTS: Phentolamine at doses of 20 and 30 g increased the algesic response in the intermediate phase of the formalin test. In plantar incision test, it had hyperalgic effect on first, third, fifth, and seventh days at a dose of 10 g and on first, third, and fifth days at a dose of 20 g and on fifth day at a dose of 30 g. CONCLUSION: Subarachnoid administration of phentolamine showed hyperalgesic effect, possibly due to the involvement of different subclasses of alpha-adrenergic receptors in modulating pain pathways. .

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O fenômeno doloroso é uma das mais importantes e complexas experiências. A fentolamina é antagonista alfa-adrenérgico não seletivo. O objetivo foi comparar os efeitos de doses crescentes da fentolamina, por via subaracnóidea, em ratos na modulação do fenômeno doloroso. MÉTODO: Foram usados 84 ratos Wistar machos, divididos nos grupos formalina e incisão plantar, subdivididos em seis subgrupos (n = 7). No subgrupo controle (GC) apenas salina (10 µL), nos subgrupos ativos, 10 µg de fentolamina (GF10), 20 µg (GF20), 30 µg (GF30), 40 µg (GF40) e 50 µg (GF50). No grupo formalina, a dor foi induzida com injeção de 50 µL de formalina a 2%, na região dorsal da pata posterior direita. No grupo incisão plantar, a dor foi induzida por incisão plantar e avaliação pelos filamentos de Von Frey. Indução e manutenção anestésica com halotano a 3% para introdução de cateter no espaço subaracnóideo e feitura da incisão plantar. Análise estatística dos resultados pelo programa JMP do SAS com nível de significância 5%. RESULTADOS: A fentolamina nas doses de 20 e 30 µg produziu aumento da resposta álgica na fase intermediária do teste da formalina. No teste da incisão plantar, promoveu efeito hiperálgico no primeiro, terceiro, quinto e sétimo dias na dose de 10 µg, no primeiro, terceiro e quinto dias na dose de 20 µg e no quinto dia na dose de 30 µg. CONCLUSÃO: A fentolamina por via subaracnóidea promoveu efeito hiperálgico, possivelmente pela participação de diferentes subclasses de receptores alfa-adrenérgicos nas vias modulatórias da dor. .

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS: El fenómeno doloroso es una de las más importantes y complejas experiencias. La fentolamina es un antagonista alfaadrenérgico no selectivo. El objetivo fue comparar los efectos de dosis crecientes de fentolamina por vía subaracnoidea en la modulación del fenómeno doloroso en ratones. MÉTODO: Fueron usados 84 ratones Wistar machos, divididos en los grupos formalina e incisión plantar, subdivididos en 6 subgrupos (n = 7). En el subgrupo control (GC) solamente se administró solución salina (10 µL); en los subgrupos activos, 10 µg de fentolamina (GF10), 20 µg (GF20), 30 µg (GF30), 40 µg (GF40) y 50 µg (GF50). En el grupo formalina, el dolor fue inducido con una inyección de 50 µL de formalina al 2% en la región dorsal de la pata posterior derecha. En el grupo incisión plantar, el dolor se indujo por incisión plantar y evaluación por los filamentos de Von Frey. La inducción y el mantenimiento anestésico se llevó a cabo con halotano al 3% para la introducción de catéter en el espacio subaracnoideo y la realización de la incisión plantar. El análisis estadístico de los resultados se hizo mediante el programa JMP(r) del SAS con un nivel de significación del 5%. RESULTADOS: La fentolamina en las dosis de 20 y 30 µg produjo un aumento de la respuesta de dolor en la fase intermedia del test de la formalina. En el test de la incisión plantar, generó un efecto hiperalgésico en el primero, tercero, quinto y séptimo días con dosis de 10 µg; en el primero, tercero y quinto días con dosis de 20 µg; y en el quinto día con dosis de 30 µg. CONCLUSIÓN: La fentolamina por vía subaracnoidea generó un efecto hiperalgésico posiblemente por la participación de diferentes subclases de receptores alfaadrenérgicos en las vías moduladoras del dolor. .

Initial experience with a reversal-of-flow cerebral protection device in carotid angioplasty / Experiência inicial com dispositivo de reversão de fluxo para proteção cerebral na angioplastia carotídea

PURPOSE: To report initial findings with the GORE Flow Reversal System®, with a focus on major/minor adverse events in the 30 first postoperative days. METHODS: The first 24 patients submitted to carotid angioplasty using the GORE system, from June 2010 to May 2012, were retrospectively assessed with regard to indications, anatomic details, technical difficulties, and early clinical outcomes, including major (stroke, death, acute myocardial infarction) and minor (hematoma) adverse events. RESULTS: Systemic hypertension was present in 100% of the patients, diabetes mellitus in 58.3%, and coronary disease in 37.5%. Type II aortic arch was encountered in 62.5% of the patients and atherosclerotic lesion predominantly at the carotid bifurcation affecting the internal and common carotid arteries in 79.2%. Angiographic data revealed contralateral carotid arteries with <50% stenosis in 95.8% of cases and preservation of cerebral blood flow in 95.8%. All procedures but one were technically successful. Mean cerebral flow reversal time was 14.9 minutes, with a statistically significant difference between the first 12 (17.9 minutes) and the last 12 patients treated (11.6 minutes) (p<0.001). Intolerance to flow reversal was observed in 17.4% of the cases. Technical difficulties were experienced in 1 patient (4.2%). Clinical outcomes included 4.2% of stroke and 12.5% of hematomas at arterial puncture sites. CONCLUSION: The system was technically effective. A significant reduction in cerebral flow reversal time was observed, and the rates of early major/minor adverse events were within acceptable limits, suggesting that the device is safe and effective.

OBJETIVO: Relatar os achados iniciais da utilização do GORE Flow Reversal System® (Sistema de Fluxo de Reversão), com foco em eventos adversos maiores/menores nos primeiros 30 dias do pós-operatório. MÉTODOS: Os primeiros 24 pacientes submetidos a angioplastia carotídea com a utilização do sistema GORE, de junho de 2010 a maio de 2012, foram avaliados retrospectivamente com relação a indicações, detalhes anatômicos, dificuldades técnicas e desfechos clínicos imediatos, incluindo eventos adversos maiores (acidente vascular cerebral, morte, infarto agudo do miocárdio) e menores (hematoma). RESULTADOS: Hipertensão sistêmica estava presente em 100% dos pacientes, diabete melito em 58,3% e doença coronariana em 37,5%. Arco aórtico tipo II foi encontrado em 62,5% dos pacientes e lesão de aterosclerose predominantemente na bifurcação carotídea que afeta as artérias carótidas internas e comuns em 79,2%. Dados angiográficos revelaram artérias carótidas contralaterais com estenose <50% em 95,8% de casos e preservação de fluxo sanguíneo cerebral em 95,8%. Todos os procedimentos, com exceção de um, foram tecnicamente bem sucedidos. A média do tempo de reversão do fluxo cerebral foi de 14,9 minutos, com uma diferença estatisticamente significativa entre os primeiros 12 pacientes (17,9 minutos) e os últimos 12 pacientes tratados (11,6 minutos) (p<0,001). Intolerância à reversão de fluxo foi observada em 17,4% dos casos. Ocorreram dificuldades técnicas em 1 paciente (4,2%). Desfechos clínicos incluíram 4,2% de acidente vascular cerebral e 12,5% de hematomas em locais de punção arterial. CONCLUSÃO: O sistema foi tecnicamente eficaz. Uma redução significativa no tempo de reversão do fluxo cerebral foi observada e as taxas de eventos adversos maiores/menores ficaram dentro de limites aceitáveis, sugerindo que o dispositivo é seguro e eficaz.

Tratamento da síndrome de roubo de fístula arteriovenosa pela técnica de revascularização distal e ligadura arterial: relato de três casos / Treatment of hemodialysis access steal syndrome by distal revascularization arterial ligature: report of three cases

Fístulas arteriovenosas para hemodiálise podem apresentar complicações a longo prazo. Entre as complicações mais raras, há a isquemia distal por síndrome de roubo. Os autores relataram a experiência de três casos de pacientes portadores de fístulas braquiocefálicas, em funcionamento por longo prazo e que evoluíram com isquemia crítica do membro, sem resposta com tratamento clínico. Com o intuito de tratar esta afecção e preservar o acesso vascular, optou-se pela realização da revascularização distal interposta por ligadura arterial. Devido à raridade dos casos, relatou-se a experiência e apresentou-se uma revisão de literatura.

Arteriovenous fistulas for hemodialysis may present long-term complications. Among the least frequent complications, there is the steal syndrome. The authors report the experience of three patients that presented with critical limb ischemia years after the access confection of brachiocephalic arteriovenous fistulas, with little response to clinical treatment. Distal revascularization interval ligation was performed in all cases, with good outcome. Due to small quantity of the cases, we decided to report the experience and review the literature on the subject.

Avaliação da função barorreflexa em ratos jovens espontaneamente hipertensos / Evaluation of baroreflex function in young spontaneously hypertensive rats / Evaluación de la función barorrefleja en ratas jóvenes espontáneamente hipertensas

FUNDAMENTO: A literatura tem descrito dados contraditórios em relação ao início da diminuição da função barorreflexa em ratos espontaneamente hipertensos. OBJETIVO:Este estudo foi realizado para avaliar a função barorreflexa em ratos jovens de 13 semanas espontaneamente hipertensos. MÉTODOS:Foram estudados ratos machos Wistar Kyoto (WKY) (n=15) e ratos espontaneamente hipertensos (REH) de 13 semanas (n=15). Cânulas foram inseridas na artéria aorta abdominal através da artéria femoral direita para medir a pressão arterial média (PAM) e a freqüência cardíaca (FC). A função barorreflexa foi calculada como a derivada da variação da FC em função da variação da PAM (ΔFC/ΔPAM), quando submetida a teste com uma dose depressora de nitroprussiato de sódio (50µg/kg) e com uma dose pressora de fenilefrina (8µg/kg) através de cânula inserida na veia femoral direita em ratos espontaneamente hipertensos e WKY. Diferenças com um valor de p < 0.05 foram consideradas estatisticamente significantes. RESULTADOS:Ratos espontaneamente hipertensos: ΔPAM=43,5 mmHg±5,2, ΔFC=-59,7 ppm±17,9 e ΔFC/ΔPAM=1,3 ppm/mmHg±0,1 testados com fenilefrina; Wistar Kyoto: ΔPAM=&56mmHg±3, ΔFC=*-114,9ppm±11,3 e ΔFC /ΔPAM =#1,9ppm/mmHg±0,3 testados com fenilefrina; ratos espontaneamente hipertensos: ΔPAM=-45,6mmHg±8,1, ΔFC=40,1ppm±11,6 e ΔFC/ΔPAM=0,9ppm/mmHg±0,5 testados com nitroprussiato de sódio; Wistar Kyoto: ΔPAM=-39,8mmHg±6,2, ΔFC=51,9ppm±21,8 e ΔFC/ΔPAM=1,4ppm/mmHg±0,7 testados com nitroprussiato de sódio (*p<0,05; #p<0,01; &p<0,001). CONCLUSÃO: Nossos resultados mostram que ratos espontaneamente hipertensos de 13 semanas apresentaram redução da função barorreflexa quando testados com fenilefrina.

BACKGROUND: The literature describes contradictory data regarding the onset of the baroreflex reduction in spontaneously hypertensive rats. OBJECTIVE:This investigation was undertaken to evaluate the baroreflex function in 13-week-old spontaneously hypertensive rats. METHODS:Male Wistar Kyoto (n=15) and spontaneously hypertensive rats (n=15) aged 13 weeks were studied. Cannulas were inserted in the abdominal aortic artery through the right femoral artery to measure mean arterial pressure and heart rate. Baroreflex function was calculated as the derivative of the variation of HR in function of the MAP variation (Δheart rate/Δmean arterial pressure) tested with a depressor dose of sodium nitroprusside (50µg/kg) and with a pressor dose of phenylephrine (8µg/kg) in the right femoral venous approach through an inserted cannula in awake spontaneously hypertensive rats and Wistar-Kyoto. Differences with p values < 0.05 were considered statistically significant. RESULTS:Spontaneously hypertensive rats: Δmean arterial pressure=43.5mmHg±5.2, Δheart rate=-59.7ppm±17.9 and Δheart rate/Δmean arterial pressure=1.3ppm/mmHg±0.1 tested with phenylephrine; Wistar Kyoto: Δmean arterial pressure=&56mmHg±3, Δheart rate=*-114.9ppm±11.3 and Δheart rate/Δmean arterial pressure=#1.9ppm/mmHg±0.3 tested with phenylephrine; spontaneously hypertensive rats: Δmean arterial pressure=-45.6mmHg±8.1, Δheart rate=40.1ppm±11.6 and Δheart rate/Δmean arterial pressure=0.9ppm/mmHg±0.5 tested with sodium nitroprusside; Wistar Kyoto: Δmean arterial pressure=-39.8mmHg±6.2, Δheart rate=51.9ppm±21.8 and Δheart rate/Δmean arterial pressure=1.4ppm/mmHg±0.7 tested with sodium nitroprusside (*p<0.05; #p<0.01; &p<0.001). CONCLUSION: Our results showed that 13-week-old spontaneously hypertensive rats presented reduced baroreflex function when tested with phenylephrine.

FUNDAMENTO: La literatura ha descrito datos contradictorios con relación al inicio de la disminución de la función barorrefleja en ratas espontáneamente hipertensas. OBJETIVO: Se realizó este estudio con el objetivo de evaluar la función barorrefleja en ratas jóvenes de 13 semanas, espontáneamente hipertensas. MÉTODOS: Se estudiaron ratas machos Wistar Kyoto (WKY) (n=15) y ratas espontáneamente hipertensas (REH) de 13 semanas de edad (n=15). Se insertaron cánulas en la arteria aorta abdominal -a través de la arteria femoral derecha- para medir la presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardiaca (FC). Se calculó la función barorrefleja como la derivada de la variación de la FC en función de la variación de la PAM (ΔFC/ΔPAM). Dicho cálculo se efectuó tras prueba con una dosificación depresora de nitroprusiato de sodio (50µg/kg) y también con una dosificación para presión arterial de fenilefrina (8µg/kg) a través de una cánula insertada en la vena femoral derecha tanto de ratas espontáneamente hipertensas como de WKY. Se consideraron estadísticamente significantes diferencias con un valor de p < 0.05. RESULTADOS: Ratas espontáneamente hipertensas sometidas a prueba con fenilefrina: ΔPAM=43,5 mmHg±5,2, ΔFC=-59,7 ppm±17,9 y ΔFC/ΔPAM=1,3 ppm/mmHg±0,1; Wistar Kyoto probadas con fenilefrina: ΔPAM=&56mmHg±3, ΔFC=*-114,9ppm±11,3 y ΔFC /ΔPAM =#1,9ppm/mmHg±0,3. Ratas espontáneamente hipertensas probadas con nitroprusiato de sodio: ΔPAM=-45,6mmHg±8,1, ΔFC=40,1ppm±11,6 y ΔFC/ΔPAM=0,9ppm/mmHg±0,5; Wistar Kyoto sometidas a prueba con nitroprusiato de sodio: ΔPAM =-39,8mmHg±6,2, ΔFC=51,9ppm±21,8 y ΔFC /ΔPAM =1,4ppm/mmHg±0,7 (*p<0,05; #p<0,01; &p<0,001). CONCLUSIÓN: Nuestros resultados muestran que ratas espontáneamente hipertensas de 13 semanas de edad presentaron reducción de la función barorrefleja cuando probadas con fenilefrina.

Paraganglioma vagal maligno / Malignant vagal paraganglioma

O paraganglioma vagal maligno é uma doença extremamente rara cujo diagnóstico é firmado pela presença de metástases e não pelos achados histológicos do tumor primário. Apresentamos um caso de paraganglioma vagal maligno tratado com sucesso através de ressecção cirúrgica radical e esvaziamento cervical.

Malignant vagal paraganglioma is a very rare disease and the diagnosis is established on the basis of presence of metastasis rather than the histological findings. We report a case of a malignant vagal paraganglioma successfully treated through radical resection and neck dissection.

Derivação com veias de membro superior após trombólise de aneurisma de artéria poplítea: alternativa para salvamento de membro / Arm vein bypass after popliteal artery aneurysm thrombolysis: an alternative for limb salvage

Os autores relatam um caso de aneurisma de artéria poplítea trombosado em que se realizou fibrinólise com sucesso na fase aguda. Foram utilizadas veias de braço para realização do enxerto e exclusão do aneurisma, pois o paciente havia sido previamente submetido à safenectomia bilateral e revascularização do miocárdio com as veias do outro braço. Apesar das dificuldades, o salvamento do membro foi alcançado.

The authors report a case of a thrombosed popliteal artery aneurysm successfully treated by fibrinolysis in its acute stage. Arm veins were used to perform a bypass and aneurysm exclusion, since the patient had previously been submitted to bilateral saphenous vein stripping and myocardial revascularization using the veins of the other arm. Despite the difficulties, limb salvage was achieved.

Tratamento endovascular de ruptura traumática da aorta torácica descendente / Endovascular treatment of traumatic descending thoracic aortic rupture

Paciente do sexo feminino, 55 anos de idade, vítima de atropelamento, foi admitida em unidade de emergência, onde se realizou o diagnóstico clínico, radiológico e tomográfico de ruptura traumática da aorta torácica descendente. Diante do achado, a paciente foi encaminhada para tratamento endovascular com colocação de endoprótese auto-expansível (stent) pela artéria femoral. O tratamento obteve sucesso, evidenciado pela exclusão da lesão localizada previamente no istmo aórtico. O tratamento endovascular tem sido indicado nas afecções de aorta torácica descendente com bons resultados iniciais. Na ruptura traumática de aorta, a terapêutica endovascular representa uma alternativa aceitável, especialmente devido aos riscos do tratamento operatório convencional.

A 55-year-old, female patient who was run over by a motor vehicle was admitted at an emergency room. Clinical, radiological and tomographic diagnosis of traumatic descending aortic thoracic rupture was performed. The patient was referred for endovascular treatment with placement of a self-expandable stent through the femoral artery. Treatment was successful, with exclusion of the lesion previously located in the aortic isthmus. Endovascular treatment has been indicated in the treatment of descending thoracic aortic diseases, with good initial results. In case of traumatic aortic rupture, endovascular treatment is a feasible alternative, especially due to risks offered by the conventional surgical treatment.